ДОКУМЕНТЫ

ПАРТНЕРЫ

Альтернативы гемотрансфузии

Козловская HJ'. Клиника экспериментальной терапии РОНЦ РАМН

Наиболее частым поводом для гемотрансфузии является кровопотеря — острая или хроническая, а также анемии различного генеза.

В медицинской практике в 1988 г. появился документ о запрещении переливания цельной крови, медицинские врачи все чаще отказываются от гемотрансфузии, отдавая предпочтение альтернативным методам. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей глубже изучаются методы сбережения крови при инвазивных вмешательствах и разрабатываются принципы бескровной хирургии. Термин бескровная хирургия подразумевает максимальное сбережение крови и ускорение ее естественного восстановления без гемотрансфузии. А.П.Зильбер систематизировал предпосылки проведения интенсивной терапии без гемотрансфузии следующим образом:

• кровь имеет аутокомпенсационные механизмы, и размер безопасной кровопотери значительно шире, чем полагали раньше
• гемотрансфузия донорской крови всегда вредна из-за неизбежной иммунной несовместимости и сопровождается многими ятрогенными поражениями
• расширились знания об ауторегуляции функций, создаются препараты для управления гемопоэзом
• возрастает количество и улучшается качество растворов, замещающих многие функции крови — в первую очередь транспортную.

Рассматривая последние научные публикации и опираясь на собственный опыт, мы пришли к выводу, что можно оперировать больных животных с изначально низким гемоглобином или выполнять операции по удалению массивных опухолей без применения гемотрансфузии, используя принципы бескровной хирургии.

Основная цель переливания крови — поддержать на необходимом уровне доставку кислорода тканям. Конвекционная доставка кислорода зависит от скорости кровотока и содержания кислорода в артериальной крови. Но назначение гемотрансфузии не должно опираться лишь на уровень гемоглобина. Для того, чтобы в каждом конкретном случае определить минимально допустимый уровень гемоглобина, врач должен иметь представление о физиологической адаптации в условиях анемии и факторах, которые могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень доставки кислорода тканям. В большинстве случаев кислородное голодание тканей происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за нарушения микроциркуляции. Гемоглобин и гематокрит далеко не всегда отражают истинное состояние крови. Известно, что гемоглобин существует в двух формах: оксигемоглобин, обладающий высоким сродством к кислороду, и дезоксигемоглобин, обладающий низким сродством. Переход из первой формы во вторую облегчается в присутствии 2,3-дифосфоглицерата. При тяжелой анемии (гематокрит ниже 15%) с ростом в эритроцитах содержания 2,3-дифосфоглицерата уменьшается сродство гемоглобина к кислороду, в результате чего улучшается доставка кислорода тканям.

Рассматривая проблемы интенсивной терапии при кровопотере, следует учитывать, что кровотечение и кровопотеря - запрограммированные явления в организме, выработавшиеся в процессе филогенеза. Существуют компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции позволяют поддержать жизнедеятельность организма как на системном (увеличение сердечного выброса и перераспределение крови), так и на микроциркуляторном (повышение экстракции кислорода) уровнях.

Представление о гемотрансфузии, как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, сегодня пересмотрено. Использование препаратов крови может иметь неблагоприятные последствия различного характера: иммунологичсского, инфекционного и технического. Совместимость крови определяется лишь по эритроцитарным антигенным системам, но сущуствуют также антигенные системы лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Перекрестные пробы в ветеринарной практике не позволяют получить полную картину совместимости крови. Существует аргументированное мнение, что гемотрансфузия всегда вызывает дисиммунитет, который не может не оставить в организме какого-либо следа. Риск заражения подразумевает наличие инфекционного агента в донорской крови или препаратах, полученных из нее, поскольку не удается произвести инактивацию микроорганизмов без повреждения компонентов крови. В препаратах крови могут присутствовать:

бактерии, попавшие в донорскую кровь в момент ее забора, приготовления или длительного хранения, а также вирусы и другие небактериальные микроорганизмы, уже существовавшие в крови донора. Риск, связанный с техническими погрешностями включает следующие факторы: переливание больших объемов, погрешности в методике инфузии, не применение соответствующих фильтров, интоксикация антикоагулянтами.

В Клинике экспериментальной терапии избежать гемотрансфузии донорской крови позволяют следующие принципы и методы:

• планирование хирургического вмешательства по стадиям (особенно у пациентов с анемией)
• своевременная диагностика и лечение нарушений свертываемости крови
• предоперационная заготовка крови оперируемого пациента при наличии гемоглобина выше 11г/л
• предоперационное лечение животных, у которых гемоглобин ниже 9 г/л (препараты железа, В12, фолиевая к-та и др)
• применение нормоволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах
• применение специальной кровосберегающей операционной техники
• реинфузия крови больного
• использование антифибринолитических средств

Нормоволемическая гемоделюция оказалась в анестезиологии эффективным методом для защиты организма от кровопотери. В руках опытного специалиста этот метод позволяет полностью отказаться от гемотрансфузии. Он доступен, прост и не требует больших затрат. Так как количество теряемых эритроцитов уменьшается, данный метод значительно снижает интраоперационную кровопотерю.

Знание огромных резервов, кроющихся в физиологии эритроцитов и системе кровообращения, позволяет осуществлять ведение операционных животных без использования препаратов крови даже при выраженной анемии (напр. при спленэктомии по поводу опухоли или гематомы селезенки).

Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать, анестезиолог — теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузии (А.П. Зильбер).

УДК:бЗб.934.23:б12.1

ПРЕПАРАТЫ

ПАРТНЕРЫ