ПАРТНЕРЫ

Вопросы диагностики и терапии почечной недостаточности

Анаис ле Трегуи на протяжении 17 лет практикует в Париже в области гомеопатии и ведет редакторскую работу в профессиональных ветеринарных изданиях.

Национальный Совет ветеринаров Франции (CNVSPA) Иль-де-Франс недавно организовал специальный съезд по вопросам почечной недостаточности

Профессор Гоньи (ENVA* Ecole Nationale Veterinaire d'Alffort) напомнил об основных анатомических и физиологических свойствах нефрона, более сложных, чем считалось прежде: после 1990 года было обнаружено, что нефрон состоит не просто из клубочка, проксимального извитого канальца, петли Генле и дистального извитого канальца, а из 14 морфологически и анатомически различающихся зон, достаточно тесно взаимосвязанных. Эти новые открытия, касающиеся новых белков с выраженной мембранопроникающей способностью, не позволяют, к сожалению, узнать, какой именно тип клеток поражается в случае хронической почечной недостаточности (ХПН) и поэтому не могут использоваться в ее терапии.

нефрон - 14 различных зон!

В работе почки можно различить несколько моментов: клубочковая фильтрация; реабсорбция (поворотно-противоточный механизм); гормональная секреция (ренин, простогландины, эритропоэтин и витамин D3).

Клубочковая фильтрация - по своей природе процесс пассивный и сводится к образованию первичной мочи, очень близкой по составу к плазме крови.

Реабсорбция происходит по всей длине почечных канальцев. На уровне петли Генле происходит реабсорбция ионов Na⁺; K⁺; Cl^-. Между корковым и мозговым слоями существует осмотический концентрационный градиент давления, вызываемый реабсорбцией воды, осмотическое давление в центре почки в 8-11 раз превышает давление на ее периферии (максимальный показатель кортико-капиллярного осмотического давления). Канальцевая абсорбция кислот и ионизированных оснований способствует активному окислению мочи хищников, что является важным фактором по отношению к действию диуретиков как органических кислот.

объем фильтрации

Давление при пассивной фильтрации (Pf) исчисляется по капиллярному давлению (Pc) минус давление первичной мочи (Pu) и минус онкотическое давление (Po), пропорциональное концентрации белка в плазме:

Pf=Pc-Pu-Po.

Объем фильтрации Q определяют по силе давления пассивной фильтрации, умноженной на коэффициент фильтрации К:

Q=KxPf.

Объем этот весьма значителен, так как почки за 1 минуту получают 20% сердечного выброса. Иными словами, 0,1 сердечного выброса проходит за минуту через каждую почку. За час у собаки осуществляется фильтрация двойного объема всей циркулирующей крови (волемии). Факторы, способные контролировать дебит фильтрации, принципиально двоякого рода: с одной стороны, это капиллярное давление (почечная вазомоторика, артериальное давление); с другой стороны - это величина коэффициента фильтрации (зависящая от степени проницаемости фильтрующих мембран).

чувствительность “чудесной” капиллярной сети

Клубочковые капилляры образуют сетку в 5 параллельных ответвлений, питаемых приводящей артериолой, и соединяются не в венулу, а в отводящую артерию (“чудесные” кровеносные сети существуют также в гипоталамо-гипофизарной системе и печени. Ред.). Речь идет о системе особого назначения, вступающей в действие в случаях гиповолемии или пониженного артериального давления. Процесс фильтрации тесно связан с работой двойной системы вазомоторных клапанов, очень чувствительных к определенным медиаторам: простогландины расширяют приводящую артериолу (клапан ввода), стимулируя, таким образом, усиленный приток крови, и “согласованным” действием с ангиотензином-2 вызывают фильтрацию. Ангиотензин-2 в физиологически локальной дозе преимущественно сужает отводящую артериолу (клубочковый клапан вывода), увеличивая, таким образом, внутрикапиллярное давление. Напротив, аденозин (вероятно, производное мезенгиальных клеток клубочка - они соединяют капилляры между собой, образуя род цемента) вызывает уменьшение кровотока, препятствуя фильтрации. Именно этим объясняют диуретическое действие теофиллина, являющегося антагонистом аденозина в некоторых рецепторах. Почки иннервируются симпатической нервной системой, ответвления которой охватывают артериолы и окологломерулярный аппарат.

диуретики слабого действия

Большинство диуретиков, будучи органическими кислотами, выводятся в мочу или на уровне петли Генле (фуросемид), или на уровне дистального извитого канальца (тиазины). Некоторая часть экскретированных таким путем диуретиков может реабсорбироваться в кровяное русло после деионизации вследствие контакта с мочой, которая у хищников имеет кислую реакцию. Диуретики воздействуют на апикальную часть мембраны канальцевых клеток, ответственную за выведение мочи. Это объясняет их относительную неэффективность в случае массивного поражения почечных канальцев, поскольку клетки перестают выводить диуретики в зону своего действия.

С другой стороны, дополнительное введение органических кислот, вызывая дисбаланс между кровеносным и уринарным секторами, может патологическим образом увеличивать нагрузку на здоровые нефроны, очень чувствительные к ионизации. Таким образом, активность диуретиков изменяется в соответствии с долей пораженных нефронов и основной локализацией их поражений. “Вопреки действительному прогрессу в познании анатомии и физиологии почки, сегодня мы не располагаем специфическим средством поднять или восстановить активность нефрона” - заключил Марк Гоньи.

поздние клинические проявления

Профессор Жан-Пьер Котар в начале своего выступления напомнил о двух главных свойствах ХПН: “хроничности”, т.е. прогрессивном развитии симптомов, и необратимости патологических процессов, поражающих обе почки; при проявлении клинической картины ХПН обычно уже 70% почки выведено из нормального состояния.

Гистологическая картина при почечной недостаточности в конечной стадии амилоидоза.

“Таким образом, существует длительный период разрушения почечной паренхимы без всякого клинического выражения” - подчеркнул Ж. П. Котар.

Результатом этого процесса является расстройство выделительной функции и метаболизма эндокринных желез вследствие развития функциональной экзокринной аномалии.

Гистологическая картина при почечной недостаточности в конечной стадии амилоидоза.

полиурополидипсия (пупд) и пищеварительные симптомы

Первым признаком ХПН является ПУПД, которая, однако, не обязательно является ее синонимом, особенно у кошки - по причине сильно выраженной способности концентрировать мочу. Поэтому этот симптом проявляется у кошек только после поражения 80-90% почечной паренхимы. У кошки симптоматика может сводиться к рвотам, либо хронической диарее, либо - анорексии. Классические описания эндокринных расстройств, как, например, остеофиброза, вызванного вторичным гиперпаратиреозом, остаются исключением. Неврологические проявления, как, например, вызванная интоксикацией энцефалопатия, судороги, дрожание или кома, обычно присутствуют на конечной стадии болезни. Тем более под внимательным, повседневным наблюдением должны находиться все визуально проявляемые признаки работы почек — на предмет ХПН и повышенного давления, особенно у старых кошек, подверженных геморрагиям и отслоению сетчатки. Первопричиной почечной недостаточности можно считать как врожденную патологию (амилоидоз, поликистоз, кортикальную дисплазию), так и приобретенную. Амилоидоз встречается у собак (бриаров, бретонских спаниелей, шар-пеев) и у кошек. Он может быть наследственным. Поликистоз особенно часто отмечается у кошек, он часто поражает и печень и диагностируется при помощи эхографии. Так, “абиссинцы” североамериканского происхождения в настоящее время передали эту болезнь некоторым французским линиям. Поражаются ею и “персы”. Кортикальная дисплазия или гипоплазия проявляется ХПН у некоторых пород собак (боксеров, кокеров). Кортикальный склероз - процесс разрушительный, оставляющий заболевшим не более нескольких лет жизни. Из приобретенных заболеваний следует отметить приобретенную гломерулопатию, гломерулонефриты вследствие образовавшегося комплекса антиген-антитело, нефропатии межуточной ткани вследствие рецидивирующего поражения выделительных путей или иммунно-аллергического происхождения, например, как следствие длительной лекарственной терапии (или систематического неправильного кормления. Ред.), а также двусторонние опухоли на почках (лимфосаркомы).

супернефроны

Концепция почечной редукции составлена недавно: любая болезнь почек приводит к разрушению определенного чиста нефронов. Для поддержания процесса фильтрации на необходимом уровне оставшиеся нефроны превращаются в “супернефроны”, способные к гиперактивной фильтрации вследствие гипертрофии и повышенного клубочкового давления - до тех пор, пока эти “компенсаторные феномены”, в свою очередь, не подвергнутся гломерулосклерозу. Система имеет свои лимиты и порождает свои болезни. “ХПН развивается по ступеням, которыми являются последовательные обострения на фоне хронического течения болезни, но поскольку никогда не известно, на какой именно ступени находится больной, наиболее разумно при каждом кризе предпринимать терапевтические меры против острой почечной недостаточности через 5 дней. За это время оставшиеся нефроны успеют адаптироваться и повысить свои рабочие качества — если смогут... При отсутствии результата прогноз - безысходный” - заключил Жан-Пьер Котар.

эффект белкового ограничения

Увеличение протеинов в рационе питания вызывает повышение клубоч-кового давления - у крысы. У кошки, похоже, диета с пониженным содержанием белка снижает активность развития гломерулосклероза. Но ничто не указывает на то, что подобный эффект проявляется и у собак. Гиперпаратиреодизм, анемия и нарушение синтеза витамина D3 - прямое следствие ХПН. Уменьшение ионизированного Са чрезмерно стимулирует активность паращитовидной железы - явление, усугубляемое, с одной стороны, увеличением в крови содержания Р, и дефицитом витамина D3 - с другой стороны (поскольку витамин D3 способен тормозить деятельность паращитовидных желез через имеющиеся у них рецепторы). Почка, в нормальном состоянии синтезирующая эритропоэтин, стимулирующий, в свою очередь, эритропоэз, в случае своей недостаточности способствует развитию нормохромной и нормоцитарной анемии.

предмет обсуждения: замедлить гибель нефронов

Лечение, таким образом, направляется только на лечение ХПН. В плане диеты: несмотря на полемику вокруг рациона, обедненного белками с высокой биологической активностью, он способен смягчать клинические проявления, а также снижать фосфоремию и, как следствие, ослаблять вторичный гиперпаратиреоидизм. С другой стороны, можно допустить, что внесение в рацион полинасыщенных жирных кислот серии “Omega-3” смягчит последствия его белковой бедности. Лечение направлено на коррекцию различных наблюдаемых расстройств, в основном - пищеварения, как, например, анорексии, рвоты, кровотечений, вызванных аккумуляцией токсинов в крови. Как противорвотное применяют Cimetidine (100 мг/кг в сутки), Metoclopramide (0,5-1 мг/кг в сутки) или Sucralfare (0,25-1 г в сутки), так как у страдающих рвотой часто отмечают наличие язвенного гастрита. Уровень артериального давления - ориентир при выборе терапии ХПН. Для этого следует составить собственную шкалу эталонов с помощью DYNAMAPnd или VET BP-6000 (изготовленный SDI и выпущенный в продажу CENTRAVED), и затем, в спокойной обстановке 8-10 раз измерить кровяное давление у больного животного.

вещества, влияющие на ангиотеизивную систему (ieca), увеличивают продолжительность жизни

При наличии повышенного артериального давления Жан-Пьер Котар советует в первую очередь ограничить натрий в рационе, затем - дать 1ЕСА (например, Enalapril, или, для кошки, Benazepril - 0,25 мг/кг в день, однократно). Снижение клу-бочкового давления имеет целью замедлить развитие гломерулосклероза. Опыты, проведенные на крысах и людях, показывают, что независимо от рода расстройств почек (за исключением поликистоза) их гистология в результате такого лечения улучшается. Увеличивается и надежда на жизнь. Что касается анемии, то возможно, и с эффективностью, применять человеческий эритропоэтин, полученный с помощью генной инженерии, очень дорогой (1500 франков в неделю) и очень бережно распределяемый в человеческой медицине. Поэтому, с этических позиций, профессор Котар предпочитает оставлять этот препарат людям, в нем нуждающимся. Гиперпаратиреоидизм понижает осмотическую резистентность эритроцитов; в этом отношении более или менее интересный результат дает Norandrolone. Можно также снизить поступление Р (0,2 сухого вещества в пище) и давать витамин D3 (2,5 мг/кг в сутки, per os) для усиления эффекта сокращения фосфоремии. Но тогда необходимо контролировать и кальциемию, которая может резко возрасти, вызывая новые нарушения, например, минерализацию органов, угнетение ЦНС, увеличение аппетита! Поэтому необходимо еженедельно измерять содержание P⁺ и Ca⁺ в крови, затем ежемесячно и далее каждые 3-4 месяца.

Электролитические расстройства стабилизируют при помощи режима питания с пониженным содержанием натрия и белка и добавлением хелатных соединений (например, гидроокись алюминия) с целью удержания уровня фосфоремии ниже 60 мг/л. На вопрос из зала “Имеется ли способ раннего определения почечной недостаточности, иными словами - до увеличенного содержания мочевины и креатенина” д-р ле Трегуи ответила: “Одним из наиболее ранних симптомов нарушения почечной функции является потеря способности концентрировать мочу (феноменально проявляющаяся у кошек). Удельный вес мочи регулярно не достигающий 1,010, может служить признаком начальной стадии ХПН”.

Другие статьи этого раздела

ПРЕПАРАТЫ

ПАРТНЕРЫ

Документы