ПАРТНЕРЫ

Диетотерапия заболеваний печени у собак

Т. D. G. Watson BVM&S, PhD, MRCVS
Центр WALTHAM по питанию домашних животных, Великобритания

S. А. Center DVM, DipACVIM
Корнелльский Университет, Нью Йорк, США

Т. Д. Дж. Ватсон является главным диетологом Центра WALTHAM по питанию домашних животных в Waltham-on-the-Wolds, Melton Mowbray, Leicestershire, Великобритания, и Ш. А. Сентер является адъюнкт- профессором Колледжа по Ветеринарной Медицине Корнелльского Университета, Итака, Нью-Йорк, США.

Резюме

Диетотерапия является краеугольным камнем в лечении собак с заболеваниями печени и желчных путей. Основной целью диеты является восполнение энергии и питательных веществ для поддержания потребностей организма и обеспечения регенерации гепатоцитов, для поддержания функции печени и лечения осложенений ее дисфункции, главным образом гепатической энцефалопатии. Эти цели могут быть достигнуты посредством какой-либо диеты, которая является легко усвояемой и обладает высокими вкусовыми качествами, имеет высокую энергетическую плотность и измененное содержание протеина. Другие благоприятные характеристики включают повышенное содержание водорастворимых витаминов, цинка, ограниченное содержание меди и натрия и включение пищевой клетчатки.

Введение

Лечение заболеваний печени у собак осложняется центральной гомеостатической ролью печени, множественностью ее обменных функций и ее феноменальной способностью к регенерации после инсульта. Поддержка ее в виде диеты является главным компонентом терапевтического плана для любой собаки с заболеванием печени и желчных путей. Четырьмя основными концепциями для оптимальной диеты у собак с заболеванием печени являются:

• Приспособление основных потребностей больного к макро и микро- питательным веществам.
• Обеспечение основных белков и питательных веществ для поддержки гепатоцеллюлярной регенерации и сохранения положительного азотистого баланса.
• Поддержание функции печени обеспечением небелковых калорий, которые могут быть превращены в энергию без продуцирования вредных промежуточных веществ.
• Способность диетического питания предотвратить, улучшить или помочь восстановлению после основных осложнений заболеваний печени, особенно гепатической энцефалопатии (HE) и, в меньшей степени, портальной гипертензии/асцитов.

Печень является основным местом для обмена белков, жиров и углеводов, а также некоторых минералов, витаминов, кофакторов и основных жирных кислот (Таблица 1). Следовательно, нарушения как в обмене, так и в хранении этих питательных веществ, а также детоксикация потенциально опасных побочных продуктов должны быть приняты во внимание при составлении плана диеты для больного с заболеванием печени и желчных путей. Поскольку печень получает более 50% своего кровоснабжения и большинство своих питательных веществ из воротной вены, которая дренирует желудочно-кишечный тракт, то все действия с питанием имеют огромное влияние на экспозицию в печени поступающих из тонкого кишечника питательных веществ, гормонов, бактериальных продуктов и токсинов. Главной пользой эффективной диетотерапии является снижение или исключение необходимости в некоторых дорогостоящих и, возможно, опасных медикаментов для лечения заболеваний печени, что в некоторых случаях требует высокой степени доверия клиента.

Ввиду больших вариаций в причинах, тяжести и обменных осложнениях заболеваний печени и желчных путей считают, что ни одна диета, ни комплекс диетических рекомендаций не могут удовлетворить всех больных или даже больных в пределах одной подгруппы заболеваний. Это, однако, может быть неточным, так как новые достижения в понимании патофизиологии заболеваний печени и пищевых потребностей организма смогут прояснить наиболее важные аспекты лечения. Хотя предстоит еше сделать много работы для определения этих требований, уже сейчас можно сделать безопасные общие рекомендации по диете для собак с заболеванием печени.

Эти рекомендации обсуждаются в этой статье наряду с обзорами исследований по питанию для собак с заболеванием печени и по диетотерапии HE.

Исследования по питанию

Первичной функцией пищи является обеспечение адекватной энергией, белком и основными питательными микроэлементами для потребностей организма, будь то рост, сохранение массы тела взрослой особи, беременность или лактация. Хотя и доступны данные, которые определяют пищевые потребности собак в соответствии с периодами и образом их жизни, потребности собак с заболеванием печени не были полностью установлены. В общем доказано, что их потребности в большинстве питательных веществ по меньшей мере эквивалентны таковым у здоровых собак при сходных условиях и что основные принципы диеты для поддержания взрослого организма представляют собой минимум. Однако, потребности собак с заболеванием печени в белке и некоторых питательных микроэлементах могут фактически быть выше из-за необходимости в регенерации гепатоцитов, наряду с проблемами, касающимися всасывания питательных веществ, обмена и депонирования, которые вытекают из гепатобилиарной дисфункции.

Диета должна обеспечить адекватные небелковые калории, чтобы избежать использования для энергетики аминокислот, снизить необходимость гликогенеза и создать возможность замещения гликогеновых депо в печени, которые представляют собой доступный резерв углеводов. Поскольку аминокислоты при своем превращении в глюкозу и энергию генерируют аммиак, важно свести к минимуму применение для этих реакций белка. Важные клинические контроли адекватного энергетического снабжения включают профилактику потери веса и достижение в сохранении оптимального веса тела.

В какой форме обеспечивается эта энергия, т. е. в виде жиров или углеводов, было предметом многих дискуссий. Увеличение содержания жиров в диете является благоприятным в том, что они повышают энергетическую плотность так, что больше калорий обеспечивается на грамм пищи и что они улучшают вкусовые качества пищи. Эти факторы являются важными для собак, которые обладают пониженным или измененным аппетитом, как это часто бывает у больных с заболеванием печени. Жиры могут быть также предпочтительнее простых углеводов в качестве источника энергии из-за непереносимости глюкозы, которая является одним из главных обменных нарушений при заболевании печени, они могут ограничить утилизацию глюкозы.

Несмотря на преимущества диет с высоким содержанием жиров, они должны в целом рассматриваться как неподходящие для собак с заболеванием печени по двум причинам, которые могут быть и ошибочными. Во-первых, часто считают, что собаки с заболеванием печени имеют холестаз, который нарушает их способность переваривать пищу и ассимилировать пищевые жиры вследствие неадекватной либерации пищевой желчи. На самом деле это случается только при обстоятельствах окклюзии главного желчного протока или как результат тяжелого облитерирующего заболевания внутрипеченочных желчных протоков. Больные с таким поражением демонстрируют ахолические и стеаторические фекалии, но только относительно немногие собаки с хроническим заболеванием печени и желчных путей дают такое осложнение. Вторым ошибочным утверждением является то, что энцефалопатические жирные кислоты с короткой цепью происходят первично из пищевых жиров. На самом деле эти жирные кислоты могут не быть энцефалопатическими, как сообщалось раньше, а происходят, главным образом, от ферментации углеводов в толстой кишке. Хотя и известно, что некоторые больные с тяжелой портальной гипертензией могут быть неспособны ассимилировать пищевые компоненты и могут проявить непереносимость к диете с повышенным содержанием жиров вследствие измененной мезентериальной перфузии и лимфадемы, но это встречается относительно редко. Рекомендации по потреблению пищевых жиров и углеводов у собак с заболеванием печени обсуждаются подробно в дальнейших разделах этой статьи.

Недостаточное белковое питание является обычным у собак с заболеванием печени и приводит к потере веса, потере мышечной массы и гипоальбуминемии. По-видимому, потребности в белке у собак с заболеванием печени превышают таковые при нормальном состоянии ввиду повышенного оборота белка, требований, предъявляемых гепатоцеллюлярной регенерацией и в некоторых случаях изменениями в ассимиляции питательных веществ. Поэтому может быть гибельным ограничить потребление пищевого белка из-за осознанной необходимости в лечении HE.

Ограничение белка будет непродуктивным, если возникает негативный азотистый баланс или когда потребление определенных аминокислот ограничивает белковый обмен. Это провоцирует повышенную утилизацию эндогенных или структуральных белков, вредное влияние которой повышает продукцию аммиака. Напротив, чрезмерное потребление белка является также пагубным у больных с недостаточностью печени и портокавальным анастомозом. Эти больные не могут обезвредить повышенное количество аммиака, который образуется внутри кишечного тракта и от повышенной утилизации аминокислот при гликогенезе.

Рекомендации по белковому питанию у собак с заболеванием печени возникли из экспериментальных исследований, которые определили ежедневное потребление не менее 2,1 г необработанного белка на килограмм веса тела (BT) для поддержания азотистого баланса. Эта цифра связана с данными ранее рекомендациями в 2,0-2,2 г на кг BT в день (10-14% калорий в качестве белка), и для собак средней величины является сходной с потреблением белка, предложенным ветеринарными низкобелковыми диетами, составленными для лечения почечной недостаточности. Учитывая, что рекомендации определяют только минимум потребления, и что сохранение положительного азотистого баланса является главным для восстановления печени, а также оптимального контроля HE, то имеется достаточно сильное оправдание для прогрессивного повышения белка от этого основного уровня, пока у больного нет энцефалопатических симптомов.

Высококачественные белки, благодаря своей высокой усвояемости и тесному приближению к потребностям животного, обычно рекомендуются для больных с заболеванием печени из-за того, что они восполняют их потребности с минимальной продукцией азотистых отходов. Животные белки обычно более высокого качества, чем белки, найденные в растениях. Традиционно рекомендуют диеты, основанные на молочных продуктах (деревенский сыр, молоко). Существует тенденция избегать продуктов, основанных на мясе, из-за наличия данных исследования, что собаки с оперативно созданными порто-кавальными анастомозами страдали обострениями HE и имели меньшую продолжительность жизни, когда питались исключительно мясом а не основанной на молоке диетой. Однако, важно понимать, что эта модель во многих отношениях отличается от спонтанных заболеваний печени и желчных путей и что хорошо сбалансированные, с ограниченным белком, основанные на мясе диеты еще не были оценены.

Происхождение пищевого белка (животного, молочного, растительного) является также важным, но более сложным. Например, потенциальная польза молочных продуктов, возможно, связана с такими факторами, как относительно высокое соотношение углеводов к белку, их влиянием на транзит в тонком кишечнике и внутрипросветный pH и различным составом аминокислот. Подобным же образом белки животного происхождения, такие как соя, обеспечивают клетчатку, которая помогает элиминации аммиака и токсинов с фекалиями. Эти факторы обсуждаются более углубленно в разделе, касающемся лечения HE.

Благоприятное влияние пищевых жиров для собак с заболеванием печени подтверждается экспериментальными исследованиями, показывающими, что диеты, содержащие 25-35% жиров, продлевают продолжительность жизни у собак с хронической недостаточностью печени. У таких больных потребление жиров может быть в значительной степени свободным и рекомендуется потребление 2,0-3,0 г на кг BT в день (30-50% общих калорий). Это означает, что даже диеты с низким содержанием белка и высоким содержанием жира, которые обладают высокой энергетической плотностью и повышенными вкусовыми качествами, должны легко переноситься многими собаками с заболеваниями печени и желчных путей.

Ограничение потребления жиров с пищей показано только у тех собак, у которых имеется холестаз, достаточно тяжелый, чтобы привести к стеаторее. В таких случаях замена триглицеридов длинной цепи триглицеридами средней цепи, которые являются более легко усвояемыми в отсутствие солей желчных кислот, может обеспечить энергию и поддержать потребление жирорастворимых витаминов. Хотя этот способ установлен для лечения недостаточности питания у людей с холестазом и другими формами заболевания печени, нет доступных данных о его эффективности у больных собак. Относительно высокая стоимость коммерческих препаратов триглицерида средней цепи может оказаться чрезмерной, хотя масло кокосового ореха и масло из пальмовых зерен может предоставить более дешевые альтернативы. Собаки будут также иметь постоянный спрос на полиненасыщенные жирные кислоты длинной цепи для удовлетворения потребностей в основных жирных кислотах. Применение добавок триглицеридов короткой цепи не пропагандировалось из-за того, что некоторые экспериментальные свидетельства утверждают об их роли в качестве энцефалопатических токсинов, хотя позднее это оспаривалось.

Обмен углеводов может стать тяжело нарушенным у собак с заболеванием печени и желчных путей, приводя либо к непереносимости глюкозы, либо к неспособности сохранить эугликемию из-за нарушенного гликогенеза. Доставка с пищей сложных углеводов в форме крахмала, а не простых сахаров, может принести пользу смягчением возникающей после приема пищи гликемической реакции. Это снижает кратковременные потребности в инсулине у больных с непереносимостью глюкозы и продолжает либерацию глюкозы в печень. Поглощение углеводов также стимулирует благоприятное соотношение инсулина к глюкагону, способствуя анаболическому состоянию, при котором аминокислоты, абсорбированные из тонкой кишки, превращаются больше в белок, чем в глюкозу. Это снижает продукцию азотистых отходов, которая сопровождает утилизацию аминокислот для гликогенеза. В настоящее время рекомендуется ежедневное потребление 5-8 г на кг Вт (30-50% общего числа калорий).

Важная роль, которую пищевая растворимая и нерастворимая клетчатка может играть в лечении HE, особенно с учетом улучшения переносимости белка, обсуждается подробно в разделе по аммиаку ниже.

Недостаточность некоторых витаминов, например, семейства комплекса В и жирорастворимых витаминов и минералов, особенно цинка, известны как обычные у людей с множеством хронических заболеваний печени и желчных путей. К сожалению, сравнительные данные о ситуации у наших друзей-животных являются скудными. Недостаточность может развиться из-за неадекватного потребления пэдци, либо из-за анорексии или неправильно составленной диеты, или как результат повышенных обменных запросов, нарушений в промежуточном обмене или активации питательных микроэлементов, повышенной почечной экскреции или нарушенного депонирования в печени. Примеры влияния функции печени и желчных путей на доступность питательных микроэлементов включают:

• Экскрецию желчных солей, которые являются главными для абсорбции жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).
• Синтез витамина С.
• Конверсию витаминов А, В, D и К в метаболически активные факторы.
• Патологическое депонирование меди.

Однако, трудно предсказать точные потребности отдельных больных, за исключением случая витамина К, когда имеются явные тенденции к кровотечению или удлиняется время свертываемости крови. Как известно, важно, что потребность в водорастворимых витаминах повышается с потреблением калорий и рекомендуется двойная доза их для поддержаний пищевых потребностей. Предложили также, чтобы витамин С был добавлен в дозе 25 мг на кг веса тела в день. Недостаточность витамина Е, как считают, вносит свой вклад, хотя и необязательно, в процесс поражения печени, вызванный продукцией радикалов суперокиси и перекиси. Добавки витамина Е поэтому могут принести пользу в лечении заболеваний печени у собак, связанных с недостаточностью меди. Терапевтические добавки других витаминов должны проводиться осторожно. Передозировка витамина А может привести к гепатотоксичности, витамина D - к гиперкальциемии и почечной недостаточности и витамина К - к гемолитической анемии.

Добавка жирорастворимых витаминов поэтому должна быть предназначена для больных с нарушенным всасыванием жиров.

Имеется весомое доказательство, что недостаточность цинка преобладает у больных людей с заболеваниями печени, вызванными плохим питанием, сниженным всасыванием в тонком кишечнике и повышенными потерями его с мочой. Недостаточность, по-видимому, более тяжела у больных с HE. Цинк является важным коферментом для орнитин транскарбамидазы печени, которая является основным ферментом в детоксикации аммиака через синтез мочевины. Недостаточность цинка может также повышать продукцию аммиака, повышая регуляцию активности глютамин синтетазы и аденозин монофосфат дезаминазы в мышцах. Некоторые клинические испытания показали то, что пероральная добавка цинка у людей значительно улучшает психическое состояние больных с явной HE. В настоящее время неясно, испытывают ли собаки с заболеванием печени недостаток в цинке и реагируют ли на его добавку. Рекомендуются ежедневные дозы сульфата цинка (2 мг/кг BT) и глюконата цинка (3 мг/кг BT) в качестве добавок у собак.

Добавка с пищей цинка также обеспечивает защиту против поражения печени, связанного с аккумуляцией меди в клетках печени (Рисунок 1). Цинк подавляет абсорбцию меди из желудочно- кишечного тракта путем индукции металлотиенеина, белка-носителя, который образует необратимое хелатное соединение с медью в эритроцитах. Подобный процесс также происходит в печени. захватывая медь в безвредной форме. Изменение всасывания в тонком кишечнике и гепатоцеллюлярное влияние меди является полезным не только у больных со специфическим заболеванием печени при наличии в ней депо меди, но и у любого больного с холестазом, при котором снижено выделение меди с желчью. Консервация меди внутри гепатоцитов, как считают, приводит к клеточному поражению, которое влияет на повреждение ткани, индуцированное первичным или лежащим в основе болезни процессом.

Рисунок 1 Влияние цинка на обмен аммиака и меди

Потребление с пищей натрия должно быть умеренным у больных с заболеванием печени, связанным с гипоальбуминемией и/или портальной гипертензией, когда чрезмерное потребление натрия может ускорить образование или обострение асцитов.

Гепатическая энцефалопатия (HE) описывает комплекс неврологических симптомов центрального происхождения, которые развиваются у животного с недостаточностью печени как результат либо критической утраты функциональной ткани (60-70%), либо порто- кавального анастомоза. Множество клинических симптомов, связанных с HE, подробно изложено в Таблице 2; эти симптомы могут быть острыми в начале, хроническими, прогрессирующими или эпизодическими. Острая HE может сопровождаться отеком мозга, повышенным внутричерепным давлением и образованием мозговой грыжи. Хроническая HE связанная с длительно существующими обменными нарушениями, которые вызывают изменения в реактивности нейронов и энергетических потребностях головного мозга, она часто вызывает более слабые симптомы.

• Анорексия
• Летаргия
• Сонливость
• Птиализм
• Рвота
• Связанное с пищей "заболевание"
• Малоспособный "ученик", трудно приучаемый не пачкать в доме

• Изменения личности: Раздражительность, агрессивность, сниженная восприимчивость, ненормальное изменение голоса
• Атаксия
• Слабость
• Аберрантные реакции на лекарства: * продолжительное выздоровление, повышенная чувствительность

• Амавроз
• Дезоринентация
• Сонливость или кома
• Судороги: длительная аура, длительное состояние после припадка

* включает транквилизаторы (фенотиазины, бенэодиазепины), анестетики (барбитураты), антистаминные препараты и некоторые антибиотики (метронидазол).

Точный патогенез HE остается спорным, и в нем, вероятно, участвует некоторое количество факторов. Здоровая печень служит барьером для потенциально нейротоксических веществ, происходящих из пищеварительного тракта. Когда функция печени нарушена и/или имеется порто-кавальный анастомоз, какое-то количество токсических веществ поступает в периферическое и мозговое кровообращение. Они могут изменить функцию центральной нервной системы благодаря многообразию механизмов, включая угнетение активности нейронов путем модуляции нейромедиаторов или рецепторов; ингибицию электрогенных насосов или ионных каналов; и прерывание процессов обмена в нейронах. Главными энцефалопатическими токсинами явяются (1) азотистый, (2) происходящий из пищеварительного тракта, (3) синтезированный желудочно- кишечной флорой или потребленный с пищей, (4) определяемый в портальном кровообращении, (5) возникший при нормальном обмене или детоксикации в печени и (6) способный проходить гемато- энцефалический барьер.

Рисунок 2 Влияние пищевого белка и растворимой клетчатки на обмен аммиаки и толстом кишечнике (SCFA=жирные кислоты с короткой цепью).

Терапевтическими целями при диетотерапии HE являются предупреждение образования токсинов и ограничение всасывания токсинов из кишечника: они могут быть в основном достигнуты путем ограничения пищевых компонентов, стимулирующих токсины, и путем изменения микробной флоры толстого кишечника и его pH. Хотя показания к диете при HE обычно направлены против гипераммонемии, не должно игнорироваться влияние питания на другие потенциально токсические механизмы. Несмотря на то, что обсуждаемые ниже специфические вещества могут играть индивидуальную роль при HE, важно, что их сила возрастает, когда они существуют в союзе друг с другом.

Аммиак является, бесспорно, нейротоксичным, и печень является единственным органом, способным превращать большие количества его в экскретируемый продукт (мочевина). Желудочно-кишечный тракт является главным источником аммиака, причем большая часть его (75%) продуцируется в толстой кишке путем действия микробов на пищевые амины и эндогенную мочевину, которая диффундирует в кишечник. После абсорбции в воротную вену этот объем аммиака экстрагируется на первой ступени через печень путем превращения в мочевину. Весь аммиак, который попадает в общий круг кровообращения, обезвреживается в скелетной мускулатуре с помощью продукции глютамина; потеря мышечной массы у больных с заболеванием печени снижает эту способность и делает вновь и вновь необходимым в таких случаях поддержание потребления белка и калорий.

Симптоматика HE у больных с ограниченной способностью к детоксикацни аммиака зависит от количеств аммиака, поступившего в печень вследствие эндогенного оборота белка, и продукции аммиака в тонком кишечнике. Последнее также подчеркивает необходимость ограничить катаболизм тканей организма у собак с заболеванием печени через белково-калорийное питание. Адекватное потребление белка было показано для профилактики потери веса и снижения неврологической дисфункции у собак с порто-кавальными анастомозами, а чрезмерное ограничение белка может привести к нарастающей дегенерации печени и ухудшению энцефалопатии. Продукция аммиака в тонкой кишке повышается после потребления больших количеств богатой белком пищи, желудочно-кишечного кровотечения и запора. Производительность цикла образования мочевины может быть также спровоцирована переливанием цельной крови, дегидратацией, азотемией и гипокалиемией.

Терапевтические меры, которые снижает продукцию и абсорбцию аммиака в тонком кишечнике, улучшают клиническое состояние больных с недостаточностью печени. Количество пищевого белка, достигающего толстой кишки, может быть эффективно снижено применением диеты с максимальной усвояемостью белка, так чтобы он полностью всасывался в тонком кишечнике (Рисунок 2). Этому может помочь кормление меньшими, но более частыми порциями, чтобы максимально повысить уменьшенную абсорбционную и пищеварительную способность тонкого кишечника.

Окисление среды толстого кишечника ограничивает продукцию аммиака и его абсорбцию снижением (1) гидролиза мочевины уреазой, (2) преобладания организмов, продуцирующих уреазу и (3) кишечной абсорбции аммиака. Эти эффекты могут быть достигнуты путем стратегического применения пищевой клетчатки. Ценность растворимой клетчатки в лечении HE показана широко распространенным лечебным применением лактулозы, которая является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. Эффективность растворимой клетчатки, по-видимому, вызвана сочетанием повышеного внедрения азота в кишечные бактерии с их последующим удалением в фекалиях и подавления генерации аммиака бактериями толстой кишки из-за снижения ее pH (Рисунок 2). Путем этих двойных механизмов клетчатка может изменять продукцию какого-то числа потенциальных церебральных токсинов в дополнение к аммиаку. Эти воздействия, возможно, составляют часть терапевтической пользы от применения растительных диет и полностью оправдывают включение как растворимой, так и нерастворимой клетчатки, которая снижает время транзита через толстую кишку и предотвращает запор, в диеты для лечения заболевания печени у собак.

Роль добавки цинка в снижении гипераммонемии и контроля HE обсуждалась в предыдущем разделе.

Гамма-аминомасляная кислота (GABA) является одной из главных ингибиторных нейротрансмиттеров головного мозга; она продуцируется как побочный продукт действия бактерий толстого кишечника на белок и обезвреживается в печени. Известно, что препараты-агонисты, которые взаимодействуют с церебральными рецепторами САВА, ухудшают HE и что повышенное количество GABA связано с HE; считают, что бензодиазепины и GABA рецептор имеют патогенную связь при HE и, что диетотерапия, предназначенная для снижения продукции аммиака, будет иметь сходное действие на GABA и бензодиазепины.

Бензодиазепины, будь они экзогенного или эндогенного происхождения, взаимодействуют с одной из подгрупп рецептора GABA и могут быть важными в подавлении нервной системы, которое олицетворяет собой HE. Активность, сходная с активностью бензодиазепина при концентрации его в плазме, как оказалось, коррелирует со степенью HE у людей с циррозом печени. Природа повышенных концентраций бензодиазепина при HE является неясной. Эти вещества могут быть продуцированы микроогранизмами кишечника, а также происходят из пищи, такой как пшеница, картофель, соевые бобы и грибы, но экстрагируются и метаболизируются здоровой печенью.

3. Аминокислотный баланс плазмы

Глубокие изменения в профилях аминокислот плазмы происходят у больных людей с хроническим заболеванием печени и связаны с HE, хотя неясно, играют ли такие изменения специфическую роль или просто отражают нарушенную функцию печени. Характерным здесь является повышение уровней нейротоксических ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, свободный триптофан) и сопутствующее снижение уровней разветвлённных аминокислот (лейцина, изолейцина, валина). Аминокислоты с разветвленной цепью и ароматические аминокислоты конкурируют за проход через гемато- энцефалический барьер и ароматические аминокислоты, которые в норме экстрагируются и метаболизируются печенью, по- видимому, изменяют синтез нейромедиаторов, действуют как ложные нейромедиаторы или непосредственно подавляют функцию мозга. Имеющиеся в распоряжении свидетельства предполагают, что парентеральное введение аминокислот с разветвленной цепью, а не пероральные добавки, помогает в лечении HE у некоторых людей с циррозом.

Заболевание печени у собак сопровождается изменениями в плазме аминокислот, но ясная картина в связи с HE не была установлена. Гипотеза, что добавки аминокислот с разветвленной цепью могут быть полезными в терапевтическом плане, были тем не менее проверены на собаках с экспериментально индуцированными порто-канальными анастомозами, которых кормили тест- диетами, обогащенными ароматическими аминокислотами или аминокислотами с разветвленной цепью на двух различных белковых уровнях (1% и 24%). Что удивительно, наиболее эффективными диетами при профилактике симптомов HE были высокобелковые диеты, обогащенные ароматическими аминокислотами, и низкобелковые диеты, обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью. Недостаток демонстрации любого стойкого эффекта от добавки аминокислот с разветвленной цепью может быть вызван тем фактом, что аминокислоты были введены перорально согласно дефициту их в пищевых добавках у людей. Эффективность низкобелковой диеты, обогащенной аминокислотами с разветвленной цепью, может, однако, означать, что пищевые добавки могут быть полезными у тех больных, у которых потребление пищевого белка должно быть строго ограничено, чтобы контролировать HE.

Жирные кислоты с короткой цепью рассматриваются как меньшие токсины HE и, по-видимому, действуют синергически с аммиаком и метионином. Эти жирные кислоты в норме образуются во время переваривания в толстой кишке углеводов, главным образом, клетчатки, но могут также аккумулироваться у больных с нарушенной функцией печени, где имеется нарушенное бэта-окисление жирных кислот с длинной и средней цепью. Потенциальная нейротоксическая роль жирных кислот с короткой цепью преувеличена, и трудно примирить данные, что лактулоза и другие виды растворимой клетчатки, которые оказывают благоприятное воздействие при лечении HE, являются главными субстратами для продукции жирных кислот с короткой цепью в толстой кишке. Поэтому, как видно, нет показаний для дачи специфических рекомендаций, чтобы снизить потребление субстратов, которые, вероятно, приводят к значительной продукции жирных кислот с короткой цепью.

Метионин вовлечен в патогенез HE, где он, как считают, действует синергически с другими токсинами. Обмен метионина может идти до нейротоксических меркаптанов с помощью микроорганизмов тонкого кишечника. Пищевые диеты с низким содержанием метионина могут принести потенциальную пользу в лечении HE, но в целом достижения могут быть только снижением общего содержания белка в диете.

Практикующие врачи, следовательно, должны понимать, что в некоторые таблетки витаминов и липотропов добавлен метионин и их следует избегать, пока не будет получена дальнейшая информация о их безопасности у больных с энцефалопатическими тенденциями.

Заключения

Общие цели диетотерапии для собак с заболеваниями печени суммированы в Таблице 3, со специальными рекомендациями, данными в Таблице 4. В основном эти больные требуют высоко усвояемой диеты, которая ограничена в количестве белка, но не в качестве, с высокой энергетической плотностью, обеспеченной жирами и углеводами. Дополнительные характеристики включают повышенные количества водорастворимых витаминов, повышенное содержание цинка и ограниченное натрия и меди, наряду с умеренным количеством источников растворимой и нерастворимой клетчатки. Хотя некоторые из этих критериев соответствуют ветеринарным диетам, предназначенным для лечения почечной недостаточности, ни одна из них не была специальна составлена для лечения заболеваний печени.

Многие животные с тяжелым заболеванием печени будут страдать анорексией и могут не переносить новой диеты. Поэтому основным вопросом являются вкусовые качества диеты. Способы, которые могут улучшить приемлемость диеты, включают постепенное введение путем примешивания диеты к пище, к которой животное привыкло, предложение только свежей пищи, возможно согретой до температуры тела, и потребление ее малыми приемами в течение дня. Последняя практика поможет также снизить преобладание голодной гипогликемии и повысить ежедневную переносимость белка, тем самым способствуя лечению HE. Больным следует избегать запоров, так как это приведет к повышенной продукции и абсорбции токсинов из толстой кишки.

В острых стадиях заболевания печени и у больных с некротическими и воспалительными поражениями основной целью диетотерапии должна быть профилактика дальнейшей потери веса. После этого акцент должен быть сделан на восстановление состояния организма в период выздоровления. Сохранение веса тела является целью у больных с хроническим заболеванием печени. Если в острых стадиях больной не может соответствовать этим требованиям добровольного потребления калорий, то следует рассмотреть некоторые формы кормления через зонд.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bunch, S. Е. (1995). Specific and symptomatic medical management of diseases of the liver. Ettinger, S. J. and Feldman, E. С. (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W. В. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, pp. 1359-1371.

Center, A. S. (1995). Pathophysiology and laboratory diagnosis ofhepatobiliary disorders. Ettinger, S. J. and Feldman, E. С. (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W. В. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, pp. 1261-1312.

Laflamme, D. P., Alien, S. W. and Huber, Т. L. (1993). Apparent dietary protein requirement of dogs with portosystemic shunt. American Journal of Veterinary Research, 54: 719-723.

Marks, S. L., Rogers, Q. R. and Strombeck, D. R. (1994). Nutritional support in hepatic disease. Part 11. Dietary management of common liver disorders in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian, 16: 1287-1295.

Michel, К. E. (1995). Nutritional management of liver disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 25: 485-501.

Rutgers, H. С. and Harte, J. G. (1994). Hepatic disease. Wills, .1. M. and Simpson, К. W. (eds). The Waltham Book of Clinical Nutrition of the Dog and Cat. Pergamon, London, pp. 239-276.

Другие статьи этого раздела

ПРЕПАРАТЫ

ПАРТНЕРЫ

Документы