ПАРТНЕРЫ

СТАТЬИ

Гепатоэнцефалопатия у кошек и собак

Зоя Полизопуло, научный сотрудник, а Тим Раллис ассистент профессора медицины внутренних болезней, Департамент ветеринарной медицины внутренних болезней. Факультет ветеринарной медицины Университета Аристотеля, Фессалоники, Греция.

ключевые положения

• Гепатоэнцефалопатия является синдромом с мультифакторной этиологией.
• Гепатоэнцефалопатия характеризуется аномальным неврологическим состоянием у пациентов с портосистемным анастомозом или с серьезной печеночной недостаточностью.
• Симптомы развиваются в результате воздействия токсинов кишечника, не инактивированных печенью, на кору головного мозга
• Поставить диагноз трудно, поскольку нельзя исключить некоторые дифференциальные диагнозы.
• Не существует никакого специфического лечения, если заболевание, лежащее в основе, не будет устранено хирургическим или медикаментозным путем.

этиология и патогенез

Причиной гепатоэнцефалопатии (НЕ) во многих случаях являются следующие факторы: врожденное портосистемное шунтирование (анастомоз) (PSS), хроническое серьезное гепатоцеллюлярное заболевание или цирроз с приобретенным внутри- и внепеченочным PSS, либо приобретенные нарушения функции печени, включающие воспаления печени последней стадии у собак и липидоз печени у кошек. Острое заболевание печени не может быть общей причиной НЕ, поскольку у обоих видов животных оно встречается не часто. Другие, хотя и более редкие причины НЕ, включают в себя врожденный дефицит ферментов в цикле мочевины, органические ацидозы, обструкцию мочевыводящих путей и инфицирование микроорганизмами, расщепляющими мочевину.

Несмотря на обширные клинические и экспериментальные работы, выполненные с целью выяснения точного механизма нарушения неврологических функций, патогенез признаков заболевания центральной нервной системы остается пока полностью неясным. Возможно, он объясняется накоплением энцефалотоксинов, изменениями в составе аминокислот в плазме и возросшей чувствительностью мозга к различным повреждениям вследствие изменений в нейромедиаторах и соответствующих рецепторах. "Токсические" вещества, которые вовлеченные в этот процесс одни или в сочетании с другими веществами, включают в себя гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), ГАМК-подобные агенты, короткоцепочечные жирные кислоты, меркаптаны (метантиолы), ложные нейромедиаторы (тирамин, октопамин, триптофан) и эндогенные лиганды бензодиазепиновых рецепторов.

Опасное содержимое портальной крови обычно нейтрализуется здоровой печенью при нормальной портальной циркуляции. Наличие прямой связи между портальной и системной циркуляциями, а также резкое снижение функции клеток печени дает возможность этим вредным веществам проникнуть через гематоэнцефалический барьер и попасть в центральную нервную систему (ЦНС), что приводит к нарушению нормального метаболизма мозга. Концентрация мочевины в крови является значительным, но не единственным фактором в патогенезе НЕ у мелких животных. Так, например, имеется великое множество не содержащих азот ингибиторов нейромедиаторов, которые вызывают угнетение ЦНС, но при этом концентрация мочевины в крови будет оставаться в нормальных пределах. Возможный механизм токсического действия аммиака включает в себя взаимодействие с каскадом мембранной Na.K-АТФазы нейрона, изменение нормальной функции гематоэнцефалического барьера, изменения в передаче аминокислот через гематоэнцефалический барьер, нарушение метаболизма энергии в мозге и, наконец, нарушение процессов удаления хлоридов из нейронов. Короткоцепочечные жирные кислоты и меркаптаны могут действовать совместно с аммиаком, способствуя появлению НЕ. ГАМК является ингибитором нейромедиаторов в мозгу мелких животных.

признаки и симптомы

Признаки, а также симптомы НЕ зависят от первичного заболевания печени. Если НЕ вызвана врожденным PSS, то диагноз, устанавливается у мелких животных в раннем возрасте, обычно до 7 месяцев. Приобретенный PSS, являющийся следствием тяжелого заболевания печени (цирроза или, например, серьезного воспалительного процесса) появляется у кошек и собак в более зрелом возрасте. Предрасположение животных к НЕ, возникающей после заболеваний печени, связанных с хроническим гепатитом, никак не связано ни с породой, ни с возрастом. Иногда случается, что у доберман-пинчеров или бедлингтон-терьеров НЕ проявляется вторично по отношению к накоплению меди в гепатоцитах и к хронической печеночной недостаточности.

У мелких животных, страдающих НЕ, в истории болезни обычно присутствуют хронические, перемежающиеся и повторяющиеся неврологические симптомы. Клинические синдромы НЕ могут быть классифицированы как синдромы, представляющие острые случаи, и синдромы, характеризующиеся хроническими или субклиническими признаками. Первую группу характеризуют серьезные неврологические дисфункции, вторую - неявные и неспецифические симптомы. Определенные события могут запустить механизм резкого нарушения неврологического состояния у нормального до этого животного. Избыток азота, получаемый при кормлении, или обширное желудочное кровотечение приводит к выработке большого количества кишечных энцефалотоксинов. Подобные эффекты могут быть ускорены приемом лекарств, которые влекут за собой биотрансформацию печени, азотемию и метаболический дисбаланс. Во время HE могут наблюдаться почти все симптомы церебрального синдрома. Острые случаи характеризуются признаками, включающими деменцию, генерализованные двигательные припадки, кому и децеребральную ригидность. Такие осложнения как грыжа головного мозга из-за возросшего внутричерепного давления и отек мозга случаются редко. Хронические или субклинические формы гепатической энцефалопатии связаны с неспецифическими клиническими признаками, такими как анорексия, депрессия, летаргия, ступор, желудочно-кишечные расстройства (птиализм, рвота, понос), желтуха, асцит (особенно у собак), изменение поведения (агрессивность, истерия), атаксия, кружение на одном месте, бесцельная ходьба, прессинг головы, генерализованные двигательные припадки и зрительные нарушения (аневроз). У кошек наиболее часто встречаются изменение поведения и птиализм. Эти признаки проявляются эпизодически, с длительным нормальным поведением животного в промежутках между ними.

диагноз

Наличие гепатоэнцефалопатии у молодых животных следует принимать во внимание, когда появляются признаки симметричного мозгового расстройства, и эти отклонения будут совместимы с признаками врожденного PSS такими, как плохое состояние тела, тусклая, плохо растущая шерсть; что касается взрослых животных, то здесь следует учитывать историю болезни, включающую признаки хронической дисфункцией клеток печени, такие как анорексия, рвота, диарея, желтушность или асцит.

лабораторная оценка he у собак и кошек (таблица 1).

SALT - сывороточная аланинаминотраясфераза
SAST - сывороточная аспартатаминотрансфераза
SALP - сывороточная щелочная фосфатаза

- увеличение; - умеренное увеличение; - большое увеличение;

 - уменьшение; - умеренное уменьшение; - сильное уменьшение;

* - высокое диагностическое значение для собак
** - диагностическое значение для собак и кошек
*** - присутствие у кошек не нормально. У собак имеет диагностическую ценность, если удельный вес мочи менее 1,015
— отсутствует; + присутствует; ++ присутствует в большом количестве +++ присутствует в избытке

Биохимические и гематологические показатели, полученные в результате рутинных тестов, дают возможность лишь предполагать наличие НЕ, но не ставить более точный диагноз; более полезными в этом отношении будут тест на концентрацию аммиака в крови, проверка толерантности к аммиаку, проверка содержания желчных кислот в сыворотке.

Гематологические показатели у животных с HE не являются специфическими и могут включать слабую анемию, пойкилоцитоз, микроцитоз и клетки-мишени (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Мазок крови, взятый у собаки с врожденным внутрипеченочным PSS. Отметим присутствие эритроцитов (стрелка), шистоцитов (двойная стрелка), дакриоцитов и телец Ховелла-Джолли.

Подобно этому, изменения сывороточных концентраций биохимических показателей, ассоциированных с болезнями печени (АЛТ, ACT, альбумин, билирубин, глюкоза и калий), обычно не специфичны, а концентрация в крови азота мочевины обычно очень низка (менее 6 мг/100 мл). У животных с HE наблюдается дыхательный и метаболический алкалоз. Дыхательный алкалоз является вторичным по отношению к гипервентиляции, а метаболический алкалоз является результатом гипокалиемии и сильной рвоты.

Концентрация аммиака в крови обычно оценивается в образцах крови, взятой из артерии, и сыворотка должна быть отделена от клеток в течение 30 мин. Следует подчеркнуть, что степень серьезности неврологических признаков не всегда связана со степенью гипераммонизации. Некоторые энцефалопатические животные имеют нормальную концентрацию аммиака в крови, в то время как у других животных с минимальными неврологическими расстройствами наблюдается значительное повышение концентрации аммиака. Если повышенная концентрация аммиака (более 120 мкг/100 мл для собак) будет обнаружена спустя по крайней мере 6 час после приема пищи, это будет иметь большое значение для диагноза.

Для проверки толерантности к аммиаку измеряют разницу между величинами концентрации аммиака per os перед приемом и спустя 30 мин после приема NH⁴Cl в дозе 100 мг/кг. Из-за риска вызвать гепатоэнцефалопатию эту проверку следует проводить осторожно и только на тех собаках, у которых неврологическое расстройство минимально, а концентрация аммиака нормальная и устойчивая. Для собак проверка толерантности к азоту может быть также выполнена путем ректального введения 5%-ного NH⁴Cl.

Концентрация аммиака в крови не является диагностическим показателем HE у кошек, поскольку у этих животных отсутствует способность синтезировать аргинин, который участвует в детоксикации аммиака в печеночном цикле Кребса-Гесельстайна. Более того, у кошек с длительной анорексией иногда наблюдается повышенная концентрация аммиака в крови. Принудительный прием аммиака per os, проведенный на кошке с устойчиво высокой концентрацией аммиака в крови, может вызвать у животного гепатоэнцефалопатию, кому и может даже привести к гибели животного.

Концентрация сывороточных желчных кислот, измеренная натощак и спустя 2 часа после приема корма, считается безопасной и в равной степени достоверной проверкой для оценки функции клеток печени (см. Таблицу 2). Кроме того, никакой особой обработки образцов не требуется, поскольку сами они относительно стабильны. Концентрация желчных кислот в крови является очень полезным показателем для постановки диагноза HE у кошек.

По концентрации сывороточных желчных кислот нельзя дифференцировать болезни печени, однако, если их концентрация после приема корма сильно возрастает (более 150 ммол/л), то можно предполагать наличие цирроза или PSS. В большинстве лабораторий для определения концентрации желчных кислот в крови используют либо ферментный метод, с помощью которого измеряют общее содержание сывороточных 3альфа-гидроксилированных желчных кислот, либо радиоиммунный анализ (RIA), с помощью которого измеряют остатки специфических желчных кислот.

рентгенография

Для всех случаев HE необходимо получить рентгеновские снимки брюшной полости. Печень у кошек и собак с врожденной HE обычно имеет малые размеры, в то время как у таких же животных с приобретенной ЯД либо с печеночной недостаточностью, печень может иметь как маленькие размеры, так и увеличенные и даже нормальные. Для идентификации как внутри, так и вне печеночного PSS можно использовать такие виды проверок, как спленопортографию, портографию через вену тощей кишки, портографию через краниальную брыжеечную артерию. Наиболее предпочтительным является метод портографии через брыжеечную вену, выполняемый во время какой-либо операции, которая проводится под общим наркозом. После вентрального разреза по средней линии вокруг петли вены тощей кишки помещаются две лигатуры, катетер вставляется в сосуд и закрепляется. Разрез брюшной полости временно закрывается. В катетер вводится соответствующее контрастное вещество, после чего проводится рентгеноскопия в латеральном и вентродорсальном направлениях.

ультразвуковая эхография

Исследование с помощью ультразвука используется для идентификации внутрипеченочного PSS и для изучения системы печени и желчного пузыря, а также для исследования почек (см. рисунок 2). В некоторых случаях наличия у собак внутрипеченочного PSS печень имеет малые размеры, вены печени очень малы или совсем неразличимы, а почечная лоханка увеличена.

Рисунок 2 Ультразвуковая эхография печени у собаки. Внутрипеченочный анастомоз между портальной веной (Р) и каудальной полой веной (С) и печеночной веной (Н).

Ядерная сцинтиграфия печени представляет собой неинвазивный метод, пригодный для диагностики PSS, однако его редко используют в повседневной практике.

биопсия печени

Гистопатологические показатели, полученные из биопсии печени в случае HE, могут быть неявными. В некоторых случаях при врожденном PSS наблюдается отсутствие ветви портальной вены на участке триады.

Биопсию печени следует получать для того, чтобы можно было оценить другие проявления гепатопатии, такие как атрофия печени, диффузная жировая инфильтрация, цирроз, либо предциррозное состояние, холангиогепатит и идиопатический липидоз у кошек (см. рисунки 3 и 4).

Рисунок 3 Гепатомегалия у 4-хлетнего беспородного кобеля, у которого присутствуют симптомы НЕ. Гистопатология печени обнаружила очевидный мелкоузловой цирроз.

Рисунок 4 Мелкоузловой цирроз у собаки с симптомами HE. (Van Gisson Elastica, 2.5X.)

дифференциальные диагнозы

У молодых собак симптомы, подобные симптомам HE, могут появляться в случае идиопатической эпилепсии и при заболевании чумой. Что касается более взрослых собак, то с ЯД могут быть спутаны такие состояния, как энцефалит, гипогликемия, некоторые токсикозы, метаболические и эндокринные заболевания. Для того, чтобы исключить дифференциальные диагнозы и определить природу нарушений, вызывающих HE, может оказаться необходимым использовать совокупность всех описанных выше методов исследования.

лечение

Целью медикаментозного лечения HE является полное исключение неврологических признаков, для чего необходимо устранить предрасполагающие факторы, избегая при этом образования энцефалотоксинов. Кроме того, если это возможно, должны быть приняты поддерживающие терапевтические меры, направленные на восстановление жидкостного и электролитного баланса; необходимо также использовать этиологическое лечение (т.е. хирургическое исправление портосистемного анастомоза).

острый синдром

Острая НЕ, развитию которой способствуют неустраненная хроническая гепатопатия или острое заболевание печени, считается тяжелым заболеванием. Лечение, которое следует проводить активно, основано на ограничении в пище, внутривенной жидкостной терапии, а также на использовании клизм с теплой водой, что способствует удалению кишечных "токсинов" и тем препятствует дальнейшему всасыванию токсинов ЦНС. Более эффективными являются клизмы, которые содержат лактулозу (3 части) и воду (7 частей) и вводятся в дозе 20 мл/кг. Эта смесь вводится в толстую кишку и удерживается там по крайней мере в течение 20 мин. Данную процедуру следует повторять через каждые 6 час. Обстоятельства, ограничивающие более частое и более редкое применение лактулозных клизм, включают обезвоживание и гипернатриемию, которые можно избежать, используя сопутствующую инфузионную терапию и осуществляя контроль за состоянием пациента. Жидкости вводятся внутривенно, для того чтобы увеличить внутриклеточный объем и скорректировать нарушения электролитного и кислотно-основного баланса; жидкость не должна содержать молочной кислоты, которая преобразуется в бикарбонат. Состав раствора подобран опытным путем (0,45%-ный NaCI в 2,5%-ном растворе декстрозы; по мере надобности в раствор можно добавлять Na).

Признаки нарастания внутричерепного давления и отека мозга должны распознаваться и подвергаться лечению как можно быстрее. Если состояние животного перестает улучшаться или даже ухудшается, необходимо принять дальнейшие меры, используя противоотековую терапию, чтобы избежать образование грыжи головного мозга. Такое лечение может включать назначение внутривенно 20%-ного раствора маннита в дозе 1 г/кг на протяжении 30 мин, что должно повторяться каждые 4 часа; кроме этого вводится фуросемид (1-2 мг/кг внутривенно). Применение кортикостероидов для устранения отека не дало в этих условиях благоприятных результатов.

хронический случай

Медикаментозное лечение хронической HE призвано решать те же самые задачи, которые стоят перед лечением острого синдрома, однако это лечение нет нужды проводить столь же активно. Стандартный подход при лечении хронического случая включает ограничение в пище содержания белка, введение агентов, которые ослабляют всасывание аммиака в кишечном тракте, и введение per os антимикробных агентов для уменьшения микрофлоры, производящей аммиак.

Лечение НЕ должно проводиться на фоне углеводной диеты (как источника необходимой энергии) с добавлением белков с высокой биологической ценностью, которые легко усваиваются. В состав диеты должны входить витамины (А, В, С, D, Е и К), минералы (Са, Zn и К) и, в особенности, аминокислоты таурин и аргинин, последняя необходима для кошек. Кроме того, диета должна иметь низкое содержание ароматических аминокислот, а концентрация аминокислот с разветвленными цепями должна быть высокой. Рекомендуется также средний уровень клетчатки в корме. Очень важно, чтобы предлагаемый корм был вкусным, поскольку у животных с заболеванием печени и HE аппетит плохой. Этим критериям может удовлетворять изготовленный WALTHAM корм "PEDIGREE Canine Hepatic Support"; требуемый корм может изготовить и сам владелец.

Закисление содержимого кишечника имеет целью уловить аммиак (в виде NH⁴⁺) и ускорить его выведение из кишечника. Это достигается назначением лактулозы, которая также может быть использована в качестве безбелкового источника энергии для кишечных микроорганизмов, снижая таким образом дальнейшее производство аммиака. Стандартная доза составляет 2,5-5 мл для кошек и 2,5-15 мл для собак per os 3 раза в день. Недавно было показано, что многообещающие результаты в деле контролирования HE может обеспечить родственное лактулозе вещество - лактитол, которое принимают в виде порошка.

В том случае, когда лечение оказывается малоэффективным с помощью только изменения рациона и приема лактулозы, в схему лечения добавляются противомикробные агенты. Они применяются для уменьшения количества анаэробных и грамотрицательньк микроорганизмов, расщепляющих мочевину. Обычно используемые антамикробные агенты включают метронидазол (10 мг/кг для кошек и 30-50 мг/кг для собак), ампициллин (22 мг/кг) и неомицин сульфат (20 мг/кг) per os.

FURTHER READING

Bunch, S. E. Treatment of complications of hepatic failure. In: Nelson, R. W., Couto, C. Q. (eds.). Essentials of Small Animal Internal Medicine. St Louis: Mosby Yearbook, 1992: 427­31.

Bunch, S. E. (1992). Clinical manifestations of hepatobiliary disease. In: Nelson, R. W., Couto, C. Q. (eds.). Essentials of Small Animal Internal Medicine. St Louis: Mosby Yearbook, 1992: 369­78.

Bunch, S. E. Hepatic encephalopathy. Progress in Veterinary Neurology 1993; 2: 287­96.

Center, S. A. Pathophysiology and laboratory diagnosis of hepatobiliary disorders. In: Ettinger, S. J., Feldman, E. C. (eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine ­ Diseases of the Dog and Cat. Philadelphia: W. B. Saunders, 1989: 1261­312.

Johnson, S. E. Diseases of the liver. In: Ettinger, S. J., Feldman, E. C. (eds.). Diseases of the Dog and Cat. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995: 1313­57.

Kornegay, J. N., Maylew, I. G. Metabolic, toxic and nutritional diseases of the nervous system. In: Oliver, J. E. Jr, Hoerlein, B. F., Mayhew, I. G. (eds.). Veterinary Neurology. Philadelphia: W. B. Saunders, 1987: 255­77.

Marks, S. L., Rogers, Q. R., Strombeck, D. R. Nutritional support in hepatic disease, Part ii. Dietary management of common liver disorders in dogs and cats. Compendium on Continuing Education and the Practising Veterinarian 1994; 16: 1287­95.

Martin, R. Portosystemic shunts. In: August, J. (ed.). Consultations in Feline Internal Medicine, 2nd Edn. Philadelphia: W. B. Saunders, 1994: 103­6.

Rothuizen, J., Van den Ingh, T. S. A. Rectal ammonia tolerance test in the evaluation of portal circulation in dogs with liver disease. Research in Veterinary Science 1992; 32: 22­5.

Tyler, J. Hepatoencephalopathy. Part I. Clinical signs and diagnosis. Compendium on Continuing Education and the Practising Veterinarian 1990; 12: 1069­73.

Tyler, J. Hepatoencephalopathy. Part II. Pathophysiology and treatment. Compendium on Continuing Education and the Practising Veterinarian 1990; 12: 1260­76.

Другие статьи этого раздела

ПРЕПАРАТЫ

ПАРТНЕРЫ

Документы